Briciole di Medicina (15° Puntata) - I disturbi respiratori nel sonno

I disturbi respiratori del sonno rappresentano una percentuale non trascurabile delle patologie dell'apparato respiratorio. A causa della sempre maggiore attenzione verso questa particolare classe di patologie, la loro incidenza negli ultimi anni ha registrato un netto incremento. Il motivo per il quale per molto tempo questi disturbi sono stati sottovalutati probabilmente risiede nel fatto che essi non da tutti vengono riconosciuti come fenomeni patologici. Infatti, il principale dei disturbi respiratori del sonno,la sindrome delle apnee ostruttive, è caratterizzata dal russamento, che dalla maggior parte dei pazienti è considerato normale o, tuttalpiù come un "fastidio acustico" per chi convive con il russatore.

Che cos’è la sindrome delle apnee durante il sonno?

La sindrome delle apnee durante il sonno è una malattia molto seria descritta per la prima volta nel 1965 come una alterazione patologica caratterizzata da "pause" o interruzioni del normale respiro (appunto le apnee) durante il sonno.
E’caratterizzato da una eccessiva sonnolenza diurna non imputabile ad altri fattori e/o due o più dei seguenti sintomi: russamento rumoroso, senso di soffocamento/respiro ansimante durante il sonno, risvegli notturni ricorrenti, sonno non ristoratore, stanchezza diurna, ridotta capacità di concentrazione, presenza nel monitoraggio notturno di episodi di apnea più ipopnea con microrisvegli (arousal) correlati alla sforzo respiratorio.
Il termine "apnea" dunque identifica una pausa della respirazione. Chiunque occasionalmente può trattenere il respiro, ad esempio per effettuare una immersione in acqua oppure per evitare odori sgradevoli. Tuttavia quando la pausa non è decisa spontaneamente ma si verifica durante il sonno e si prolunga per 10 secondi o più, allora il fenomeno diventa anormale, e se si ripete per molte volte nel corso della notte di sonno, può comportare rischi importanti per la salute visibili pure durante la veglia.

Quanti tipi di apnea esistono?

Ci sono due tipi di apnee durante il sonno: centrali ed ostruttive. Le prime, molto meno comuni, si manifestano quando i centri cerebrali responsabili dell'attività respiratoria non riescono ad inviare i segnali appropriati ai muscoli respiratori, e questo causa l'impossibilità della gabbia toracica ad espandersi.
Le seconde, molto più diffuse, si manifestano quando l'impedimento alla respirazione è dato da un ostacolo al flusso aereo a livello delle alte vie respiratorie. In tale tipo di apnee, gli sforzi per continuare la respirazione saranno comunque presenti, anche se inefficaci a promuovere il passaggio dell'aria dalla bocca (o dal naso) fino ai polmoni. L'ostacolo non è di tipo fisso, per lo più caratterizzato dal parziale collasso delle pareti del faringe, e può essere superato da una inspirazione più potente (e rumorosa !). Questa inspirazione più potente è ugualmente comandata dai centri respiratori che impongono alla gabbia toracica di generare un movimento più energico; anche lo stimolo nervoso, quindi, è più vigoroso e, pertanto, anche se il soggetto sta dormendo, si verifica (anche se per pochissimi secondi) un micro-risveglio che è spesso inavvertito a livello della coscienza. Quando i micro-risvegli (anche se inavvertiti) sono frequenti, la qualità del sonno peggiora e il soggetto può svegliarsi al mattino "più stanco di prima".

Nei momenti fra una apnea e la successiva quasi sempre si possono sentire rumori da russamento (quasi sempre decisamente fragorosi), e spesso il paziente può avvertire momenti di reale soffocamento. Come già detto, a causa dei ripetuti micro-risvegli, il sonno risulta frammentato tanto da perdere il proprio carattere e la propria funzione di riposo, e questo comporta il giorno dopo la pesante sensazione di eccessiva sonnolenza diurna.

Chi può essere più facilmente affetto dalla sindrome apnee notturne?

La sindrome delle apnee durante il sonno si manifesta in tutte le età ed è sicuramente più comune nel sesso maschile. Il 4 % di uomini e il 2 % di donne nella popolazione generale presentano un alto numero di apnee per notte e lamentano eccessiva sonnolenza durante il giorno: quindi è stato calcolato che circa due milioni di Italiani possano soffrire di questa malattia, anche se per i motivi di scarsa consapevolezza cui si è accennato solo in una esigua minoranza fino ad ora è stato possibile porre la certezza diagnostica.
Le persone più a rischio sono coloro che presentano forte russamento notturno, che sono sovrappeso, che hanno la pressione del sangue alta e che presentano anormalità fisiche a livello del naso o della gola. Inoltre la sindrome delle apnee durante il sonno sembra ricorrere con maggiore frequenza negli stessi gruppi familiari, suggerendo una possibile predisposizione su base ereditaria.

Da che cosa è causata la sindrome delle apnee notturne?

Il tratto orofaringeo è privo di un supporto rigido come, ad esempio per la trachea ed i bronchi che sono dotati di uno "scheletro" cartilagineo che ne impedisce la chiusura. Ciononostante, anche in questo tratto del collo (che è comune sia alle vie aeree che digestive) il passaggio dell'aria è sempre assicurato da muscoli "dilatatori" che sono comandati dal sistema nervoso autonomo e non richiedono, pertanto, un controllo volontario. Durante il sonno, l'attività di questi muscoli si riduce fisiologicamente ed è possibile avvertire il tipico "respiro pesante" di chi dorme, o sta per addormentarsi, magari mentre voi state parlando ! Questo fenomeno acquista una maggiore importanza nei soggetti che hanno una ridotta pervietà nasale, di un'ipertrofia adenotonsillare o di una qualunque patologia che restringa il calibro delle stesse vie aeree. Inoltre nei soggetti obesi, e particolarmente in quelli che presentano un accumulo di grasso nel collo, la pervietà delle vie aeree superiori nel sonno tende ad essere ridotta. La prima conseguenza che è possibile notare nel sonno è, quindi, il russamento. Il russamento è dovuto alla vibrazione delle strutture molli faringee, e si associa ad una riduzione del flusso aereo; solo in una minoranza di soggetti, per fortuna, il russamento può essere causa di importanti disturbi respiratori. In questi casi estremi le vie aeree superiori, per la riduzione dell'attività dei muscoli faringei, si restringono a tal punto da collassarsi: compare così l'apnea ostruttiva che consiste nella successione di sforzi inspiratori inefficaci ai fini della respirazione.

Nel corso di un episodio di apnea ostruttiva gli sforzi respiratori divengono progressivamente più intensi, senza che però le vie aeree riescano a riaprirsi, fino a quando il sommarsi degli stimoli derivanti dalla mancanza di ossigeno, e dall'incremento della concentrazione di anidride carbonica nel sangue determina la comparsa di un "micro-risveglio", per lo più avvertito dal coniuge come un rumoroso sobbalzo del respiro.

In molti casi, il consumo di bevande alcooliche (o di farmaci "tranquillanti") prima di dormire, aumentano lo stato di flaccidità muscolare che, rendendo più difficili i "micro-risvegli" che interrompono le apnee, può peggiorare sensibilmente il quadro clinico e portare ad un notevole incremento sia del numero delle apnee che della loro durata.

Quali sono gli effetti dannosi?

Le conseguenze della sindrome delle apnee ostruttive vanno dai disturbi dell'umore al pericolo di vita. Le conseguenze sono dovute al fatto che durante le apnee l'ossigenazione del sangue viene ad essere temporaneamente compromessa spesso in modo serio, e poiché il fenomeno può ripetersi decine (se non centinaia !) di volte ogni notte, questo si traduce in uno stato di "stress" reiterato per gli organi più sensibili allo stato di ossigenazione ematica: cuore e cervello. Così per una malattia che origina dal sonno, presto le conseguenze diventano visibili e si palesano durante il giorno, durante la veglia.
E' infatti comune che la sindrome delle apnee durante il sonno si accompagni ad alterazioni della pressione sanguigna (ipertensione) e del battito cardiaco (aritmie). Inoltre i pazienti con la sindrome delle apnee durante sonno hanno un rischio maggiore rispetto alla popolazione normale di avere episodi di infarto cardiaco o di ictus cerebrale. A causa della eccessiva sonnolenza diurna, che può arrivare a compromettere le normali occupazioni di vita sociale e lavorativa, i pazienti con le apnee notturne hanno inoltre un elevatissimo rischio di incorrere in incidenti automobilistici.
Come si riconosce la sindrome delle apnee durante il sonno?

I sintomi clinici che aiutano nella diagnosi della sindrome delle apnee durante sonno sono dovuti alla povera qualità del sonno:
- sonnolenza continua durante il giorno, con difficoltà a rimanere svegli durante la lettura del giornale o la visione di un film alla TV
- estrema affaticabilità e perdita di ogni energia
- depressione o irritabilità
- difficoltà di concentrazione
- mal di testa mattutino
- disturbi del desiderio e della potenza sessuale
- anamnesi positiva per incidenti automobilistici o lavorativi
Dal punto di vista fisico si tratta spesso, ma non sempre, di persone sovrappeso, quando non francamente obese, con collo grosso e tozzo o problemi di anomalie anatomiche a livello di naso e gola.
Quasi sempre si tratta di formidabili russatori, che rendono molto difficile la vita del coniuge nelle ore notturne.
Cosa fare?

Sulla base di quanto riferito dal paziente, nonché dei segni clinici fisici, il medico è solitamente in grado di porre sospetto di sindrome delle apnee durante sonno.

La certezza della diagnosi e soprattutto la valutazione della gravità del quadro patologico, necessitano tuttavia di un esame specialistico chiamato polisonnografia.
Si tratta di un esame non invasivo, che consiste nella registrazione durante una notte, di tutti i parametri cardiaci, respiratori, dello stato di ossigenazione del sangue e della attività cerebrale al fine di determinare se le apnee ci sono davvero, quali alterazioni eventualmente comportano al livello dell'apparato cardio-respiratorio e sulla qualità del sonno e come, di conseguenza, possano essere curate.

La polisonnografia è un esame che richiede notevole competenza specifica e può essere praticato in molti centri ospedalieri o privati accreditati situati sul territorio nazionale. Data la complessità dei disturbi, che come detto possono interessare più organi ed apparati, da alcuni anni sono nati veri e propri Centri Specializzati nella Diagnosi e Cura dei Disturbi Cardio-Respiratori Durante il Sonno.

Come si cura?

La terapia specifica per la sindrome delle apnee durante il sonno deve essere tagliata su misura per ogni singolo paziente, basandosi sulla storia clinica, sulla visita medica, e sui risultati dell'esame polisonnografico. I farmaci, per lo più, non sono di alcuna efficacia nel trattamento della sindrome delle apnee del sonno.

Ecco le terapie più indicate:
Terapia con CPAP (Continuos Positive Airway Pressure)
La terapia più efficace e maggiormente utilizzata per la cura delle apnee ostruttive durante il sonno viene effettuata sottoponendo il paziente, durante le ore di sonno, a ventilazione meccanica positiva attraverso una speciale maschera nasale che viene applicata attorno alle narici. Con tale metodica, chiamata CPAP (Continuos Positive Airway Pressure), una pressione d'aria costante viene mantenuta di continuo nelle vie aeree superiori tanto da impedire meccanicamente il collasso delle strutture anatomiche della gola (impedendo, quindi, che si verifichino le apnee). E' ovviamente importante stabilire la minima pressione esterna in grado di prevenire le apnee in modo da ridurre il disagio del paziente, che comunque è generalmente limitato. E' altresì importante che le regolazioni di pressione del ventilatore vengano compiute da personale esperto e che l'efficacia venga successivamente validata da esami di controllo. La terapia CPAP è efficace in quasi tutti i pazienti; è per lo più ben tollerata e comporta solo minimi effetti collaterali. I progressi tecnologici hanno portato ad indubbi miglioramenti nel comfort delle mascherine nasali e nella silenziosità degli apparecchi di ventilazione.

Terapia comportamentale

Trattandosi generalmente di soggetti obesi, è un aspetto della terapia molto importante, e nei casi lievi può addirittura risolvere il problema. L'approccio più utilizzato consiste ovviamente in un adeguato programma dietetico teso al calo ponderale cospicuo. E' inoltre importante evitare il consumo di bevande alcoliche prima di coricarsi, per non peggiorare la situazione apnoica. Poiché in alcuni casi il decubito laterale (destro o sinistro) possiede un deciso effetto protettivo sulla apnea rispetto al decubito supino diritto, decisi miglioramenti possono essere ottenuti con speciali sistemi che impediscono o riducono di fatto la permanenza a letto in posizione supina diritta.
Terapia con apparecchi ortodontici
Apparecchi dentali che, in casi selezionati e qualora ne ricorrano le condizioni, riposizionano la mascella e spostano in avanti la lingua, si sono dimostrati utili, in alcuni pazienti con forme di sindrome delle apnee del sonno di gravità modesta. L'incapacità di assicurare il risultato "a priori" e l'alto costo di commissione "alla cieca" rappresentano a tutt'oggi un freno all'impiego su larga scala di queste protesi.

Terapia chirurgica

Alcuni pazienti con sindrome delle apnee durante il sonno possono aver bisogno di un approccio chirurgico. Sebbene diverse procedure chirurgiche siano state proposte, nessuna per ora è completamente efficace e priva di rischi. A volte è necessario più di un intervento prima di realizzare pieni benefici. L'approccio chirurgico sicuramente è di prima valutazione nei soggetti di età pediatrica, ove le apnee riconoscono molto spesso, come causa principale, la presenza di tonsille o adenoidi ipertrofiche o polipi nasali o comunque alterazioni anatomiche di competenza otorinolaringoiatrica. Fra le procedure chirurgiche bisogna ricordare l'uvulopalatinofaringoplastica (UPPP) che porta a rimuovere l'eccesso di tessuto nella parte posteriore della gola (tonsille, uvula e palato molle). Si tratta di un intervento chirurgico molto complesso ed invasivo, spesso mal tollerato dal soggetto, le cui percentuali di successo variano dal 30 al 50 %. Non sono noti i benefici sul lungo termine e, come per gli apparecchi ortodontici, è difficile stabilirne " a priori" il reale beneficio. Considerando gli effetti benefici delle terapie non chirurgiche di cui si è accennato prima, molto raramente tali interventi vengono proposti ed attuati per la cura della sindrome delle apnee durante il sonno.

Articolo a cura del dott. Cesare Arezzo - Specialista in Fisiopatologia Respiratoria, Centro per la diagnosi e terapia dei Disturbi Respiratori Sonno Correlati - Fisiopatologia Respiratoria - Ospedale San Paolo Bari 

Ulteriori informazioni su www.cesarearezzo.it

Fonte immagine: www.info-salute.net